Oświadczam, że zostałem poinformowany o skutkach odrzucenia terapii opartej na transfuzji krwi. Otrzymałem informacje na temat metod alternatywnych i związanego z nimi ryzyka, jak też ryzyka związanego z zastosowaniem krwi.

Jako Świadek Jehowy jestem świadomy, że:

1. Towarzystwo Strażnica ma wciąż zmieniającą się politykę odnośnie podstawowych i mniejszych składników krwi. Nie dostarczyło przy tym żadnych podstaw naukowych dla swojego stanowiska.

2. Świadkowie Jehowy mają wybór, czy zechcą zgodzić się na przyjęcie mniejszych składników krwi, przy czym taktuje się to jako sprawę sumienia.

3. Świadkowie Jehowy mają wybór, czy zechcą zgodzić się na przyjęcie podstawowych składników krwi, ale mogą w konsekwencji tego stanąć w obliczu sądowniczych działań zboru w postaci wykluczenia.

4. Składniki krwi uważane przez TS za mniejsze obejmują albuminy, fibrynogen, wszystkie czynniki krzepnięcia oraz immunoglobuliny.

5. Składniki krwi uważane przez TS za podstawowe obejmują krwinki czerwone, krwinki białe, osocze i płytki.

6. Składnik krwi, jakim jest albumina i traktowany przez TS za dopuszczalny stanowi procentowo większą część objętości krwi niż takie składniki krwi, jak płytki i krwinki białe, które TS uważa za niedopuszczalne.

7. Osocze, które jest przez TS traktowane za niedopuszczalne do użycia zawiera w sobie poszczególne składniki, które wolno jest – według TS – stosować przez Świadków.

Poniższe ramki podsumowują aktualne stanowisko TS wobec krwi. Uwaga: Stanowisko to ulega nieustannym zmianom, obejmującymi coraz więcej składników krwi, metod leczenia i technik pojawiających się w ostatnich latach. Prosimy o skonsultowanie się z miejscowymi członkami KŁS, gdyby zaistniały jakieś pytania odnośnie obecnej polityki.

Potrafię własnymi słowami wyjaśnić, które metody leczenia krwią jestem skłonny zaakceptować, a jakie nie, oraz co leży u podstaw takiej decyzji. Rozumiem, że nieumiejętność wyjaśnienia tych kwestii może być przez niektórych postrzegane za wskazówkę, że moja decyzja o odrzuceniu koniecznych z medycznego punktu widzenia zabiegów z wykorzystaniem krwi nie jest w rzeczywistości niezależna i osobista, ale raczej decyzją popierającą politykę, której nie do końca pojmuję i która może zakończyć się poniesieniem uszczerbku na zdrowiu, kalectwem lub śmiercią.

Jest mi wiadomo, że swego czasu (w latach 1929 – 1952) TS zabraniało szczepień. W latach 1967 – 1980 zakazywało też pod groźbą sankcji sądowniczych przeszczepu narządów, oraz że wszystkie uważane dziś za dopuszczalne składniki krwi były w różnych okresach przez TS zabronione. Wiem także, że inni Świadkowie Jehowy stosowali się medycznych wytycznych pochodzących od TS w tych kwestiach, i że w niektórych przypadkach rezultatem było poniesienie szkód zdrowotnych, inwalidztwo albo śmierć.

Została mi zaproponowana broszura “Czy Świadkowie Jehowy rzeczywiście powstrzymują się od krwi” oraz zachęcono mnie, że powinienem wyrazić zgodę na leczenie krwią niedozwolone jeszcze przez TS, przy czym zostaną poczynione wszelkie starania, aby chronić moją prywatność.

Oświadczam, że lekarz prowadzący zachęcał mnie do rozważenia decyzji o przyjęciu transfuzji krwi, oraz że może się ona okazać niezbędna. Umożliwiono mi zasięgnięcia dodatkowych informacji na temat transfuzji krwi, związanego z nią ryzyka oraz metod alternatywnych. Jestem zadowolony z wyjaśnień i nie mam dodatkowych pytań. Jestem w pełni świadomy konsekwencji moich decyzji.

Wiadomo mi, że “bezkrwawe” techniki podlegają obecnie ograniczeniom, i że w niektórych sytuacjach nie istnieją żadne metody alternatywne, a rezultatem mojego wyboru może być poważne zagrożenie zdrowia lub śmierć. W związku z tym nie będę wnosił żadnych oskarżeń przeciwko lekarzom, pielęgniarzom i zakładom opieki zdrowotnej, które dotrzymają wypełnienia mojej woli odnośnie mojego odrzucenia leczenia krwią, bez względu na to, jak konieczne by się ono wydawało.

Pacjent powinien zaznaczyć jedną z poniższych pozycji:

_____ Odmawiam wyrażenia zgody na jakikolwiek zabieg medyczny z wykorzystaniem krwi, łącznie z tymi, które TS dopuszcza do stosowania przez swoich członków

_____ Wyrażam zgodę jedynie na następujące zabiegi wykorzystujące krew:

_____ Wyrażam zgodę na wszystkie metody aprobowane przez TS, ale odmawiam każdej innej

_____ Postanawiam odmówić przyjęcia wszelkich metod leczenia krwią nie aprobowanych przez TS. Jednakże w przypadku, gdy zostaną wyczerpane wszelkie bezkrwawe metody alternatywne, polecam zastosować te zabiegi z wykorzystaniem krwi, które z medycznego punktu widzenia są niezbędne do ratowania mojego życia.

_____ Wyrażam zgodę na zastosowanie zabiegów z krwią, jakie okażą się medycznie niezbędne.

___________________________________ __________________________________

Podpis pacjenta                                        Miejscowość i data

___________________________________ ___________________________________

Upoważniony pełnomocnik pacjenta            Miejscowość i data

Powyżej wspomniany pacjent jest osobą niepełnoletnią, a my jesteśmy jego rodzicami (jeśli jeden z rodziców jest nieobecny albo niezdolny do wyrażenia woli, zwrot “my” należy odnieść do rodzica podpisującego niniejszy dokument). Nie wyrażamy zgody na zastosowanie wobec nieletniego zabiegów obejmujących te rodzaje transfuzji krwi, które nie są aprobowane przez Towarzystwo Strażnica. Jesteśmy świadomi zagrożeń, jakie mogą wyniknąć z odmowy transfuzji w sytuacji niebezpiecznie wysokiej utraty krwi. Wiadomo nam, że utrata krwi może spowodować czasową bądź trwałą utratę zdrowia, łącznie ze śmiercią. Bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność za tą decyzję i będziemy stanowczo sprzeciwiać się wszystkim lekarzom, pracownikom i przedstawicielom ..........................................................................., którzy chcieliby przeciwdziałać wyrażonej tu decyzji. Nasze podpisy odzwierciedlają naszą decyzję, podjętą po zapoznaniu się z zasadami postępowania w ............................................................, które dopuszczają możliwość zapewnienia sobie ochrony prawnej i złożenia w sądzie wniosku o nakaz transfuzji krwi lub podania środków krwiopochodnych.

____________________________________ ___________________________________

Ojciec pacjenta                                         Miejscowość i data

____________________________________ _____________________________________

Matka pacjenta                                         Miejscowość i data

Dokument w takim kształcie może być stosowany we wszystkich ośrodkach zdrowia. Jego forma została zaaprobowana przez AJWRB. Jeśli zdecydujesz się skorzystać z tak ujętej treści, robisz to na własną odpowiedzialność, zwalniając z niej jednocześnie AJWRB, jego członków czy kierownictwo. Zalecamy, abyś przed wprowadzeniem tego formularza w obieg, skonsultował wcześniej jego treść z adwokatem lub notariuszem pod kątem zgodności z aktualnymi przepisami prawnymi i ewentualnie dostosował ją do indywidualnych potrzeb.